История родовФ.И.О. – Возраст – 21 год. Диагноз – Беременность 39-40 нед. Положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Гестоз I ст. на фоне хронического пиелонефрита. Анемия II ст. Ожирение II ст. Отягощённый акушерский анамнез. Кольпит. Операция и пособия в родах: Амниотомия. Родовозбуждение окситоцин (5 ЕД), энзапрост (5 мг). Разрывы клитора. 2 шва. Осмотр шейки матки.
Паспортная часть. Ф.И.О. – Возраст –. Национальность – Образование – Место работы – Домашний адрес –. Дата и час поступления в стационар – Дата начала курации – Жалобы. На момент поступления предъявляла жалобы на: схваткообразные боли в низу живота слабой интенсивности, нерегулярные, продолжительностью 10-15 секунд, отёчность голеней, небольшое головокружение, головную боль. На момент курации: на схваткообразные боли в нижней части живота, интенсивные, регулярные (через каждые 4-5 мин), продолжительностью 40-45 секунд. Anamnesis. 1). Anamnesis vitae. Родилась в городе Актобе. Масса тела при рождении – 3.000 кг. Находилась на естественном вскармливании. В развитии от сверстников не отставала. Окончила средне образовательную школу. Перенесённые заболевания в детстве – ОРЗ, ОРВИ. Гинекологические заболевания отрицает. Материальные условия в детстве и в настоящее время хорошие. Находится на регулярном и полноценном питании. Заболевания в семье: туберкулез, злокачественные новообразования, заболевания сердца (пороки, гипертоническая болезнь), заболевания передаваемые половым путем (сифилис, гонорея, хламидиоз, герпес) отрицает. Страдает ожирением II ст., хроническим пиелонефритом. Многоплодия у близких родственников не отмечалось. В сроке 36-37 нед. находилась на стационарном лечении в ГПЦ по поводу гестоза II ст., в результате эффективного лечения была выписана через 1 нед. Гемотрансфузий не было. Аллергологический анамнез спокоен. Не курит, алкоголь не употребляет. 2). Акушерский анамнез. Менструальная функция: начало менструаций с 13 лет, установились сразу. Характер менструального цикла: 29 по 5 дней. Величина кровопотери: умеренные, безболезненные. Половая функция. Половую жизнь начала с 17 лет. Замужем, брак зарегистрирован. Срок возможного зачатия – 20 июня 2001 г. Здоровье мужа хорошее. Детородная функция. Общее количество беременностей - 2. На 2 году половой жизни наступила первая беременность. Первая беременность – 3 года назад завершилась миниабортом, без осложнений. Наличия акушерских операций (щипцы, кесарево сечение, вакуум экстракция плода) не было. Течение настоящей беременности, родов, послеродового периода. Дата последней менструации – 6.06.01 г. Первая явка в женскую консультацию была в сроке 6-7 нед. беременности. С этого срока женскую консультацию посещала регулярно. Течение первой половины беременности без особенностей. Первые шевеления плода ощутила в сроке 24-25 нед. Течение второй половины беременности до поступления в клинику. В сроке 36-37 нед. появились отёки II ст., головная боль и головокружение (АД поднялось до 150/90 мм рт. ст.) – был диагностирован гестоз II ст., женщина была помещена в стационар (ГПЦ), в результате эффективной терапии была выписана через 1 нед. Угрозы прерывания беременности не было. Кровотечений во время беременности не было. II (А) группа крови, Rh - . А. Общее исследование : Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, вид беременной – спокойна. Рост – 160 см, масса – 89.5 кг, температура тела – 36,8 0 С. Телосложение правильное. Конституция гиперстеническая, кожные покровы и видимые слизистые бледные. Кожа обычной влажности, эластичная, тургор тканей сохранён. Кожные дериваты без изменений. Форма живота круглая. Наличие рубцов беременности, пигментации лица, белой линии и околососковых кружков. Пупок сглажен. Молочные железы увеличены, мягкие, соски увеличены. Отмечается равномерное сильное развитие подкожной клетчатки. Наличие отеков I ст. Миндалины не выходят за пределы нёбных дужек. Язык влажный, чистый, сосочки выражены. Щитовидная железа не пальпируется. Костно-мышечная система - деформаций, атрофий, неподвижности в суставах, укорочения конечностей не отмечается. Система органов дыхания. Грудная клетка симметричная, безболезненная, тип дыхания – грудной. ЧДД – 23/мин, ритмичное. При осмотре верхних дыхательных путей патологические изменения не выявлены. Грудная клетка конической формы, обе ее половины одинаково участвуют в акте дыхания, грудная клетка при пальпации эластична, резистентна. При перкуссии грудной клетки звук над симметричными участками легких ясный лёгочный, одинаковой силы. Ширина полей Кренига - 7 см. Экскурсия легких - 3 см вверх, 3 см вниз. При топографической перкуссии границы легких соответствуют норме. При аускультации над всей поверхностью легких везикулярное дыхание. Сердечно-сосудистая система. При осмотре сердечный горб отсутствует, втяжений в области сердца нет. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье слева на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии, шириной 2 см, умеренной высоты, силы, резистентности. Пульс ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, частота - 72 уд/мин. АД при исследовании до беременности 110/70 мм рт.ст., во время беременности - от 100/60 до 150/90 мм рт.ст. Границы относительной сердечной тупости в пределах нормы. При аускультации тоны сердца ясные, ритмичные, частота сердечных сокращений 72 уд/мин, сердечных шумов нет. Органы пищеварения. Аппетит не нарушен, жевание и глотание не затруднено, стул регулярный, оформленный. Слизистая рта бледная, влажная, чистая. При поверхностной и глубокой пальпации живота патологических изменений нет. Печень не пальпируется, при перкуссии границы печени в норме. Селезенка не пальпируется. Органы мочевыделения. Мочеиспускание безболезненное. Почки не пальпируются, симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Нервная система и органы чувств. Сознание ясное, поведение адекватное, сон не нарушен, зрительный, слуховой, вкусовой анализаторы - без патологии. Б. Специальное акушерское исследование. Исследование таза. Исследование таза имеет важное значение в акушерстве потому, что его строение и размеры оказывают решающее влияния на течение и исход родов. Нормальный таз является одним из главных условий правильного течения родов. Отклонения в строении таза, особенно уменьшение его размеров, затрудняют течение родов или представляют непреодолимые препятствия для них. Исследование таза производится путём осмотра, ощупывания и измерения его размеров. При осмотре обращают внимание на всю область таза, но особое значение придают ромбу Михаэлиса. Пояснично-крестцовый ромб представляет собой площадку на задней поверхности крестца: верхний угол ромба составляет углубление между остистым отростком 5 поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответствуют задне-верхним остям подвздошных костей; нижний – верхушка крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи – выступами ягодичных мышц. При нормальном тазе, у хорошо сложенных женщин, ромб приближается к квадрату и хорошо виден при осмотре. При неправильных телосложениях и форме таза ромб выражен недостаточно отчётливо и форма его изменяется. При исследовании большого таза производят ощупывание остей и гребней подвздошных костей, симфиза и вертелов бедренных костей. Измерение таза. Большинство внутренних размеров таза недоступно для измерения, поэтому обычно измеряют наружные размеры таза и по ним приблизительно судят о величине и форме малого таза. Измерения производятся тазомером. При измерении таза женщина лежит на спине с обнажённым животом, ноги вытянуты и сдвинуты вместе. Врач становится справа, лицом к ней. Ветви тазомера берут в руки таким образом, чтобы большие и указательные пальцы держали пуговки. Шкала с делениями обращена кверху. Указательными пальцами прощупывают пункты, расстояние между которыми измеряют, прижимая к ним пуговки раздвинутых ветвей тазомера и отмечают по шкале величину искомого размера. Distantia spinarum – расстояние между передне-верхними остями подвздошных костей. Размер в норме – 25-26 см. Distantia cristarum – расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей. В среднем – 28-29 см. Distantia trochanterica – расстояние между большими вертелами бедренных костей. В среднем – 30-31 см. Имеет значение также соотношение между поперечными размерами. В норме разница между D. Spinarum и D. Cristarum составляет 3 см; если разница меньше, это указывает на отклонение от нормы в строении таза. Conjugata externa – прямой размер таза. Женщину укладывают на бок, нижележащую ногу сгибают в тазобедренном и коленном суставах, вышележащую – вытягивают. Пуговку одной ветви тазомера устанавливают на середине верхненаружного края симфиза, другой конец прижимают к надкрестцовой ямке (верхний угол ромба Михаэлиса). Наружная конъюгата в норме равна 20-21 см. Для определения истинной конъюгаты из длины наружной конъюгаты вычитают 9 см. Разница между наружной и истинной конъюгатой зависит от толщины крестца, симфиза и мягких тканей. Conjugata diagonalis – расстояние от нижнего края симфиза до наиболее выдающейся точки мыса крестца. Она вычисляется при влагалищном исследовании, которое производится при соблюдении всех правил асептики и антисептики. 2 и 3 палец вводят во влагалище, 4 и 5 сгибают, тыл их упирается в промежность. Введённые во влагалище пальцы фиксируют на верхушке мыса, а ребро ладони упирается в нижний край симфиза. После этого 2 пальцем другой руки отмечают место соприкосновения исследующей руки с нижним краем симфиза. Не отнимая 2 пальца от отмеченной точки, руку, находящуюся во влагалище, извлекают и измеряют тазомером или сантиметровой лентой при помощи другого лица расстояние от верхушки 3 пальца до точки, соприкосавшейся с нижним краем симфиза. Диагональная конъюгата при нормальном тазе равняется в среднем 12,5-13 см. Для определения истинной конъюгаты из размера диагональной вычитают 1.5 – 2 см. Если концом вытянутого пальца мыс не достигается, объём данного таза можно считать нормальным или близким к норме. Размеры выхода таза. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, разведены в стороны и подтянуты к животу. Прямой размер выхода таза измеряют обычно тазомером. Одну пуговку прижимают к середине нижнего края симфиза, другую – к верхушке копчика. Полученный размер больше истинного, для его вычисления нужно из полученного вычесть 1.5 см. Поперечный размер выхода таза измеряют сантиметровой лентой или тазомером с перекрещивающимися ветвями. Прощупывают внутренние поверхности седалищных бугров и измеряют расстояние между ними. К полученной длине нужно прибавить 1-1.5 см. Форма лонного угла. При нормальных размерах таза он равен 90-100 0 . Женщина лежит на спине, ноги согнуты и подтянуты к животу. Ладонной стороной большие пальцы прикладывают вплотную к нижним ветвям лонных и седалищных костей; соприкасающиеся концы пальцев прижимают к нижнему краю симфиза. Косые размеры таза приходится измерять при кососуженных тазах. Для выявления ассиметрии таза измеряют следующие косые размеры:
Косые размеры одной стороны сравнивают с соответствующими косыми размерами другой. Разница, превышающая 1 см, указывает на ассиметрию таза. При необходимости получить дополнительные данные производят R – исследование. Для суждения о толщине костей таза значение имеет измерение окружности лучезапястного сустава беременной (индекс Соловьёва). Средняя величина – 14 см. Если индекс больше, можно предположить, что кости таза массивные и размеры его полости меньше, чем можно было бы ожидать по данным измерениям большого таза. 1. Размеры таза. Distantia spinarum - расстояние между передними верхними остями подвздошных костей, норма-25-26 см. У роженицы - 27 см. Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма-28-29 см. У роженицы - 29 см. Distantia trochanterica - расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма-30-31 см. У роженицы - 32,5 см. Conjugata externa - прямой размер таза, от середины верхненаружного края лобкового симфиза до надкрестцовой ямки, норма-20-21 см. У роженицы - 21 см. 2. Крестцовый ромб - площадка на задней поверхности крестца: верхний угол составляет углубление между остистым отростком V поясничного позвонка и началом среднего крестцового гребня; боковые углы соответсвуют заднее-верхним остям подвздошных костей; нижний - верхушке крестца; сверху и снаружи ромб ограничивается выступами больших спинных мышц, снизу и снаружи - выступами ягодичных мышц. Норма-10х10 см или 11х11 см. У роженицы - 12х12 см. 3. Индекс Соловьева - окружность лучезапястного сустава, позволяющая судить о толщине костей таза, в норме-14 см и меньше. У роженицы - 16 см. 4. Высота дна матки над лоном - 40 см.
5. Окружность живота - 110 см. 6. Длина плода – 56 см прямой размер головки – 13 см 7. Предполагаемая масса плода - 4100 гр. +- 100 гр. По Жордания – 110*40 = 4.400 гр. 8. Наружное акушерское исследование. Наружное акушерское исследование по Леопольду-Левицкому. Беременная лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах для расслабления мышц живота. Врач становится справа от беременной лицом к её лицу.
1-й прием: цель-определение высоты стояния дна матки (40 см) и части плода, располагающейся в дне матки (тазовый конец - крупная, менее плотная и округлая, чем головка, часть плода). 2-й прием: цель-определение спинки и мелких частей плода (спинка - равномерная площадка, мелкие части - небольшие выступы, часто меняющие положение); определение позиции и вида - вторая позиция, передний вид. Матка возбудима, сокращения в ответ на раздражение пальпацией; круглые связки пальпируются в виде длинных, плотных тяжей. 3-й прием: цель - определение предлежащей части плода – головка (плотная, округлой формы, часть плода, с отчетливыми контурами, при пальпации подвижна - ощущается ее балотирование). 4-й прием: подтверждается 3-й прием, определяется уровень стояния предлежащей части плода (над входом в малый таз). 9. Аускультация. Выслушивание живота беременной производится акушерским стетоскопом. При выслушивании живота определяются сердечные тоны плода. Кроме того, можно уловить разные звуки, исходящие из организма матери. К звуковым явлениям, исходящим от плода, относятся: сердечные тоны плода, шум пуповины, глухие неритмичные толчкообразные движения плода. Путём выслушивания сердечных тонов выясняют состояние плода. Сердечные тоны стетоскопом прослушиваются с 18-20 нед. и с каждым месяцем становятся отчётливее. Сердечные тоны плода лучше прослушиваются в той стороне живота, куда обращена спинка плода, ближе к головке. Только при лицевых предлежаниях сердцебиение плода отчётливее со стороны его грудной клетки. При затылочном предлежании сердцебиение хорошо прослушивается ниже пупка, слева – при 1 позиции, справа – при 2. При тазовых предлежаниях сердцебиение наиболее отчётливо выше пупка на той стороне, куда обращена спинка; слева – при 1 позиции, справа – при 2. При поперечных положениях сердцебиение прослушивается на уровне пупка ближе к головке. При переднем виде головных и тазовых предлежаний сердцебиение лучше прослушивается ближе к средней линии живота; при заднем – дальше от средней линии, сбоку живота. При многоплодной беременности сердцебиение плода обычно выслушивается отчётливо в разных отделах матки. Сердечные тоны выслушиваются в виде ритмичных двойных ударов, повторяющихся в среднем 120-140 раз в мин. Сердцебиение плода: ясное, ритмичное, до 140 уд/мин, выслушивается справа, ниже пупка. 10. Родовая деятельность: схватки, периодичностью через 4-5 мин, продолжительностью 40-45 сек., сильные, болезненные. 11. Влагалищное исследование. Исследование при помощи зеркал. Данный метод исследования позволяет выявить цианоз шейки и слизистой оболочки влагалища (вероятный признак беременности), а также заболевания шейки матки и влагалища (воспаление, эрозия, полип, рак). Можно пользоваться створчатыми и ложкообразными зеркалами. Створчатое зеркало вводят до свода влагалища в сомкнутом виде, затем створки раскрывают и шейка матки становится доступной для осмотра. Стенки влагалища осматривают при постепенном выведении зеркала из влагалища. Хороший доступ для осмотра шейки и влагалища создаётся при использовании ложкообразных зеркал. Вначале водят заднее зеркало, располагают его на задней стенке влагалища и слегка надавливают на промежность; затем параллельно ему вводят переднее зеркало, которым поднимают переднюю стенку влагалища. После осмотра шейки матки и стенок влагалища зеркала извлекают и приступают к влагалищному исследованию. Техника влагалищного исследования. Исследование производят в стерильных резиновых перчатках на гинекологическом кресле или на кушетке. Женщина лежит на спине, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах и разведены; под крестец подкладывают валик. Наружные половые органы обмывают слабым раствором перманганата калия (1:6000) или другого дезинфицирующего вещества и осушивают стерильной ватой. 1 и 2 пальцами левой руки раздвигают большие и малые половые губы и производят осмотр половой щели, входа во влагалище, клитора, наружного отверстия уретры, промежности. Затем осторожно вводят во влагалище 2 и 3 пальцы правой руки (1 палец отведён кверху, 4 и 5 прижаты к ладони). Исследование производят в определённом порядке:
Наружные половые органы при осмотре цианотичны. При внутреннем влагалищном исследовании: влагалище нерожавшей, без патологических изменений; шейка матки сглажена, края растяжимые, степень раскрытия 5-6 см, длина шейки матки - 1 см. Плодной пузырь цел. Предлежащая часть - головка предлежит ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона. Мыс не достигается. Диагональная коньюгата не определяется. Костных изменений в малом тазу не обнаружено. Лабораторные данные и данные обследования. Ультразвуковое исследование: Дата 13.03.02 г. Один плод в головном предлежании. БПР – 96 Лобно-затылочный размер – 150 Длина бедренной кости пр. и лев. – 73 Длина плеча пр. и лев. – 70 Длина костей предплечья пр. и лев. – 68 Пуповина – к передней брюшной стенке. Толщина плаценты в норме. Анатомия плода в норме. ОАК. СОЭ – 12 мм\час Нв – 90 г\л ЦП – 0.9 Эритроциты – 3.0 * 10 12 /л Лейкоциты – 5.5 * 10 9 /л Палочкоядерные – 2 Сегментоядерные – 76 Лимфоциты – 17 Моноциты – 5 Тромбоциты – 270.000/мл Св. крови – 3’50’’
Биохимический анализ крови. Билирубин общ. – 8.8 мкмоль/л Прямой – Непрямой – 8.8 мкмоль/л Общ. белок – 74.2 г/л Остаточный азот – 17.1 ммоль/л Мочевина – 4.6 ммоль/л Коагулограмма от 13.03.02 г. Время свертывания крови – 3’50’’ Концентрация фибриногена в плазме - 4,62 г/л Толерантность плазмы к гепарину - 5'40" Протромбиновый индекс - 94% Фибринолитическая активность - 8%
ОАМ. Цвет – соломенно-желтый Удельный вес – 1020 Белок – 0,066 г/л Эпителий – 10-12 Лейкоциты – 8-10 Эритроциты – 0-1 Соли – ураты. ДИАГНОЗ И ЕГО ОБОСНОВАНИЕ. Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Период родов - раскрытие. Гестоз I ст. на фоне хронического пиелонефрита. Анемия II ст. Ожирение II ст. Беременность доказывается следующими достоверными признаками: 1. Прощупываются отдельные части плода - головка, спинка, таз, мелкие части (конечности). 2. Выслушиваются сердечные тоны плода - ясные, ритмичные, до 140 уд/мин, наиболее отчетливо слышны справа, ниже пупка. 3. Данные УЗИ от 13.03 - беременность, соответствующая 39-40 неделям. Срок беременности определяется: 1) по данным последней менструации -39 - 40 недель. 2) по первому шевелению плода – в сроке 24-25 нед. 3) по первой явке в женскую консультацию – 6-7 неделя. 4) по объективным данным. Продольное положение плода, головное предлежание, вторая позиция и передний вид подтверждаются данными наружного акушерского исследования: в дне матки располагается тазовый конец - крупная, не плотная, не округлая, не балотирующая часть плода; спинка плода обращена к правой стороне матки, к ее передней стенке; головка предлежит ко входу в малый таз (пальпируется как плотная, округлая, балотирующая часть плода). Сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа. УЗИ подтверждает головное предлежание плода. Гестоз I ст. выставлен на основании данных анамнеза: во второй половине беременности, с 36-37 недели появилась пастозность, а затем отечность голеней и стоп. Отеки носили стойкий характер, не исчезали после отдыха в горизонтальном положении. Во второй же половине беременности, начиная с 36 недели наблюдалась патологическая прибавка веса - за 3 недели женщина прибавила 3.700 гр., то есть в неделю прибавка массы тела составляла в среднем 1кг200гр при норме до 350 гр в неделю. Учитывая небольшую выраженность и распространенность отеков на фоне высокой прибавки веса, можно думать о скрытых отеках. Женщина отмечала головокружение и головную боль, повышалось АД до 150/90 мм рт. ст. Об анемии свидетельствуют данные общего анализа крови Нв-90 г/л (соответствует 39-40-й недели беременности). ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ ОСЛОЖНЕНИЯ БЕРЕМЕННОСТИ - АНЕМИИ БЕРЕМЕННЫХ. Анемия - наиболее частое заболевание при беременности. У беременных женщин наблюдается весьма часто - до 30%. В большинстве случает это гипохромная (железодефицитная) анемия - 70-95%, реже гиперхромная, гемолитическая или гипопластическая анемия. Чаще развивается анемия во второй половине беременности. Первопричиной гипохромной анемии является не беременность, а другие факторы, понижающие функциональную активность кроветворных органов: заболевания, при которых в связи с нарушением обмена веществ и в особенности железа у беременных возникает недостаточность кроветворной системы. Так в анамнезе беременных с гипохромной анемией отмечаются острые инфекционные болезни, грипп, глистные инвазии, желудочно-кишечные заболевания, отит, тонзиллит, гайморит, у некоторых - самопроизвольные аборты, преждевременные роды. При исследовании желудочного сока часто выявляется ахилия, что свидетельствует о связи между анемией и ахилией. У некоторых беременных анемия может возникнуть как профессиональное заболевание, обусловленное нарушением санитарно-гигиенических условий труда. В патогенезе гипохромной анемии у беременных имеют значение следующие факторы: 1) нарушение всасывания железа /при ахилии/; 2) нерациональное питание /недостаток железа/; 3) повышенный расход железа во время беременности /в процессе развития плода требуется до 500 г железа/; 4) повышенный тканевой обмен при беременности. Гипохромная анемия у беременной иногда возникает в результате острых кровопотерь, в разной степени выраженных и связанных с предлежанием или низким прикреплением плаценты, нарушенной внематочной беременностью, преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты (ПОНРП). Важной клинической формой является гиперхромная или пернициозная анемия. Ее возникновение связано с эндогенным В 12 авитаминозом. По времени возникновения она совпадает с переходом мегалобластического эритропоэза у плода на нормобластическое кроветворение (обычно на 4-5 месяце беременности). Именно в это время плод нуждается в материнском В 12 и его недостаток в печени беременной, наряду с дефицитом фолиевой кислоты, являющейся составной частью комплекса витаминов группы В, приводит к развитию заболевания. В патогенезе имеет значение также нарушение функций желез желудка. Гипопластическая анемия характеризуется угнетением функции кроветворения - снижением содержания эритроцитов, ретикулоцитов, лейкоцитов, тромбоцитов. Гемолитическая /врожденная/ анемия обусловлена повышенным гемолизом эритроцитов, происходящим в основном в селезенке. У курируемой беременной женщины в этиологии и патогенезе, возникшей у нее железодефицитной анемии, имеют значение: 1) острые респираторные заболевания; 2) повышенный расход железа во время беременности; 3) повышенный тканевой обмен при беременности. МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ.
Периоды родов. Механизм периода раскрытия. Период раскрытия начинается с первыми регулярными схватками и заканчивается полным раскрытием наружного зева шейки матки. В первом периоде происходит постепенное сглаживание шейки матки, раскрытие наружного зева шеечного канала до степени, достаточной для изгнания плода из полости матки, установления головки во входе таза. Сглаживание шейки матки и раскрытие наружного зева осуществляются под влиянием родовых схваток, во время которых происходят: 1. контракция; 2. ретракция; 3. дистракция; За счёт дистракции происходит давление плодного пузыря на внутренний зев шейки матки по типу гидравлического клина. У первородящих вначале раскрывается внутренний зев; далее постепенно расширяется канал шейки матки, который приобретает форму воронки, суживающейся книзу. По мере расширения канала укорачивается и полностью сглаживается шейка матки; остаётся закрытым только наружный зев. В дальнейшем происходит растяжение и истончение краёв наружного зева, он начинает раскрываться, края его оттягиваются в стороны. У повторнородящих наружный зев бывает приоткрыт уже в конце беременности в связи с его расширением и надрывами при предыдущих родах. В периоде раскрытия наружный зев раскрывается почти одновременно с раскрытием внутреннего зева и сглаживанием шейки матки. Механизм периода изгнания. Период изгнания начинается с момента полного раскрытия шейки матки и заканчивается вместе с рождением ребёнка. Период изгнания осуществляется за счёт схваток и потуг. Под влиянием возрастающего внутриматочного и присоединившегося внутрибрюшного давления совершаются поступательные движения плода через родовой канал и его рождение. Поступательные движения происходят по оси родового канала. Последовый период. Начинается с момента рождения ребёнка и заканчивается изгнанием последа. В последовом периоде происходят отделение плаценты и оболочек от стенок матки и изгнание отслоившегося последа из половых путей. Главным условием, способствующим отделению последа, являются последовые схватки, потуги. Плацента не обладает способностью к сокращению, поэтому происходит её смещение от суживающегося места прикрепления. С каждой схваткой плацентарная площадка уменьшается, плацента образует складки, выпячивающиеся в полость матки, и, наконец, отслаивается от её стенки. Нарушение связи между плацентой и маткой сопровождается разрывом маточно-плацентарных сосудов в области отделившегося участка плаценты. Кровь, излившаяся из сосудов, накапливается между плацентой и стенкой матки и способствует дальнейшему отделению плаценты. Отделение плаценты может происходить 2 способами: 1. с центра. 2. с края. Для ведения последового периода важно знать призна ПЛАН ВЕДЕНИЯ. а) Лечение анемии беременных: лечение гипохромной анемии в женской консультации включает витаминизированную, богатую белком и минеральными веществами, диету, а также препараты восстановленного железа (Ferrum hydrogenio reductum) в возрастающих дробных дозах (от 3 до 6 г в сутки), с аскорбиновой кислотой (0,1 на 1,0 железа) через 30-40 мин после еды. Для лучшего всасывания железа одновременно дается разведенная соляная кислота по 10-15 капель на 1/2 стакана воды; гемостимулин по 0,5-1,0 3-4 раза в сутки, запивая разведенной соляной кислотой; ежедневные в/м введения 100 мкг витамина В 12 . При выраженной гипохромной анемии лечение стационарное. Для лечения гиперхромной анемии (пернициозной) применяются витамин В12 по 200 мкг в/м ежедневно или через день в течении 2-3 недель; фолиевая кислота по 0,02-0,03 г / раза в сутки; препараты железа. При гипопластической и гемолитической анемии беременных рекомендуется прерывание беременности. б) Конкретный план ведения данной беременной. 1. По поводу гестоза I ст.: назначить лечебно-охранительный режим, ограничение жидкости и солей - гипохлоридная диета (3-4 г соли в сутки), количество жидкости ограничить до 600-700 мл в сутки. Рекомендуется пища, содержащая много витаминов, полноценные белки (творог, кефир, отварное мясо, рыба), углеводы (300-500 г в сутки); употребление жиров ограничить до 50 г в сутки. 2. Седатики, снотворные, антиагреганты. Rp.: T-rae Valerianae 30.0 D.S. По 20-30 капель 3 раза в день. Rp.: Tab. Dipiridamoli 0.025 D.S. По 1 таблетке 3 раза в день. 3.По поводу гипохромной анемии беременных: Таблетки "гемостимулин" - для стимуляции кроветворения Rp. Tab. "Haemostimulinum" N 50 D.S. По 1 таб. 3 раза в день во время еды, запивать раствором хлористо-водородной кислоты (10-15 кап на 1/2 стакана воды). Таблетки "Феррокаль" Rp. Tab."Ferrocalum" obductae N 40 D.S. По 1 таб. 3 раза в день, принимать не разжевывая. в) Прогноз предстоящих родов. Степень риска осложнений в родах: - анемия - 2 балла - отёки - 2 балла - первые роды - 1 балл Итого: 5 баллов. Роды вести через естественные родовые пути. Возможные осложнения - острая гипоксия плода, кровотечение, слабость родовой деятельности. С целью профилактики кровотечения в предродовой в/в ввести: Rp. Sol. Glucosae 40% - 20 ml D.t.d. N 6 in amp S. Для внутривенных вливаний. Вводить медленно. # Rp. Sol. Calcii chloridi 10%-10ml D.t.d. N 6 in amp S. По 10 мл в/в # Rp. Sol. Acidi ascorbinici 5% - 1 ml D.t.d. N 6 in amp S. По 1 мл в/в Для стимулирования родовой деятельности, при гипотоническом маточном кровотечении внутривенное введение 1 мл синтетического окситоцина, разведенного в 500 мл 5% раствора глюкозы, вливают капельно, начиная с 5-8 кап/мин, затем их количество постепенно увеличивают до установления энергичной родовой деятельности. ОПИСАНИЕ И АНАЛИЗ ТЕЧЕНИЯ РОДОВ. Течение родов: 1. Период раскрытия. Схватки начались 15.03.02 в 20 час.00 мин. 15.03 в 20час.30 мин слабые схватки через 25-30 мин по 10-15 сек., шейка матки не сглажена, края ригидные, раскрытие-2-3 см, головка предлежит ко входу в малый таз. В 21 час 30 мин была проведена амниотомия (количество околоплодных вод – 750 мл), родовой деятельности нет, матка возбудима, головка плода прилежит ко входу в малый таз. При влагалищном исследовании: края маточного зева стали более растяжимыми, открытие-4 см, плодного пузыря нет. Головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в малом косом размере. Мыс не достигается. С 22 часов 30 мин схватки через 7-8 мин по 20-25 сек. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 140 уд/мин. В 23 часа 00 мин динамики родовой деятельности нет. В 24 часа 00 мин ситуация та же. При влагалищном исследовании: шейка матки сглажена, края растяжимые, раскрытие зева матки - 6-7 см, головка плода прижата ко входу в малый таз, стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок у лона, мыс не достигается. С целью усиления родовых сил начато в/в капельное введение 5 ЕД окситоцина в 400 мл 0,9% раствора хлорида натрия, 5 мг энзапроста. В мышцу введено: раствор глюкозы 40%-20,0 и кокарбоксилаза-100,0. В 2.00 усиление родовой деятельности, схватки через 4-5 мин по 30 сек. Головка плода прижата ко входу в малый таз, сердцебиение плода приглушено, ритмичное, до 140 уд/мин. Продолжается в/в ведение окситоцина. В/м введено 4,0 но-шпы. 2. Период изгнания: В 6.00 начались потуги, повторяются через 3-4 мин по 40-45 сек, головка плода на тазовом дне, сердцебиение приглушено, ритмичное, до 140 уд/мин. Женщина из предродовой переведена в родовой зал, продолжается введение окситоцина - 20 кап/мин. 6.45 - головка плода врезывается, сердцебиение приглушено, ритмичное, 140 уд/мин. Потуги через 3-4 мин по 40-45 сек. В 7 час 30 мин родился живой доношенный мальчик, родилсь в головном предлежании, 2 позиции, переднем виде, массой 3 кг 700 г, длиной 56 см, родовая опухоль расположена на малом родничке. Оценка по шкале Апгар сразу при рождении: 7 баллов, через 5 мин - 7 баллов. 3. Послеродовый период: Через 10 мин самостоятельно отделилась и родилась плацента, дольки целые, оболочки все. Кровопотеря в родах - 300 мл Продолжительность родов: период раскрытия - 10 часов период изгнания - 30 мин послеродовый период - 10 мин Данные осмотра родовых путей: Родовые пути осмотрены в зеркалах, обнаружен разрыв клитора, наложено 2 кутгутовых шва, произведена обработка йодом. Течение раннего послеродового периода: состояние удовлетворительное, t=36,7, ps=68 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст, жалоб нет. Матка в тонусе, выделение кровянистые умеренные. Состояние новорожденного в первые 2 часа после рождения: ребенок передан врачу – неонатологу сразу после рождения. ДНЕВНИК. 16.03.02 г. в 9.00 t=36,8, ps=68 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Состояние родильницы удовлетворительное, жалоб нет. Матка плотная, кровянистые выделения умеренные. В 9.30 переведена в послеродовое отделение. Молочные железы увеличены, мягкие, безболезненные, соски без трещин. ВСДМ – на уровне пупка. Назначение: стол N 10, туалет наружных половых органов, анализ крови. 18.03.02 г. t=36,7, ps=70 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Состояние удовлетворительное, жалоб нет, отеков нет, мочеиспускание свободное, безболезненное. Сон не нарушен. Молочные железы мягкие, увеличены, соски без трещин. ВСДМ – на 2 пальца ниже пупка. Назначение: стол N 10, анализ мочи. 19.03.02 г. t=36,7, ps=72 уд/мин, АД=120/80 мм рт ст. Жалоб нет. Состояние удовлетворительное, физиологические отправления в норме. Сон не нарушен. Молочные железы увеличенные, мягкие, соски без трещин. ВСДМ – на 3 пальца ниже пупка. Назначение: стол N 10.
ЭПИКРИЗ. Больная, 21 год, поступила 13.03.02 г. в 9.00 в обсервационное отделение ГПЦ по поводу начала родовой деятельности. На основании анамнеза: хронический пиелонефрит, данных наружного акушерского исследования (в дне матки располагается тазовый конец, спинка обращена к правой стороне матки, ее передней стенке, головка предлежит ко входу в малый таз); при аускультации сердечные тоны плода выслушиваются ниже пупка справа; на основании данных УЗИ; на основании появления пастозности, а затем отеков на нижних конечностях (с 36-37 недели) и патологической прибавки веса (с 36 недели); а также на основании данных общего анализа крови (Hb-90 г/л) поставлен следующий клинический диагноз: Беременность, 39-40 недель, положение плода продольное, предлежание головное, вторая позиция, передний вид. Гестоз I ст. на фоне хронического пиелонефрита. Анемия II ст. Ожирение II ст. Отягощённый акушерский анамнез. Кольпит. Операция и пособия в родах: амниотомия, родовозбуждение окситоцин (5 ЕД), энзапрост (5 мг), разрывы клитора, 2 шва, осмотр шейки матки. С 13.03.02 г. по 22.03.02 г. проведено лечение: по поводу отёков - гипохлоридная диета; по поводу анемии (железодефицитной) - гемостимулин и феррокаль. Результаты лечение удовлетворительные. Роды вели через естественные родовые пути, для профилактики кровотечения внутривенно ввели растворы глюкозы, кальция хлорида и аскорбиновой кислоты, для стимулирования родовой деятельности внутривенно капельно вводили окситоцин, энзапрост. Осложнение в родах – разрыв клитора, наложено 2 кетгутовых шва. Родился живой мальчик вес – 3.700 кг, рост – 56 см. Оценка по шкале Апгар на 1 и 5 мин – 7 б. Прогноз для жизни и здоровья благоприятный Поделитесь этой записью или добавьте в закладки |
Полезные публикации |
|
|
|
В начало