История болезни: Катаракта
Общие сведения.
Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза. Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза. 29.01.2001 г. Жалобы Общие жалобы . На момент поступления общих жалоб нет. Специальные жалобы . Жалобы на снижение остроты зрения на оба глаза, но особенно на правый глаз; ощущения “пелены” перед глазами. Anamnesis morbi Считает себя больной с начала 2001 года, когда без видимых причин стало снижаться зрение на правый глаз. Больная обратилась к участковому офтальмологу, который после осмотра назначил лекарство в каплях, названия лекарства больная не помнит. Однако зрение продолжало снижаться, появилось ощущения “пелены” перед глазами. Кроме того, больная также заметила снижение зрения левого глаза. Больная была госпитализирована в плановом порядке по направлению участкового окулиста. Anamnesis vitae Родилась в Омской области. Росла и развивалась нормально, материально-бытовые условия были нормальными, болела редко. Закончила 8 классов школы, затем переехала в Омск, поступила в училище и после окончание его работала на заводе “Полет” в течение 44 лет лаборантом в оптической лаборатории. Условия труда и быта в последний период жизни удовлетворительные, питание удовлетворительное. Из перенесенных заболеваний: простудные заболевания. Венерические болезни, вирусный гепатит, туберкулёз отрицает. Травм, операций, гемотрансфузий не было. Наследственность не отягощена. Аллергологический анамнез не отягощен. Месячные с 14 лет, установились сразу, по 28 дней, безболезненные, умеренные. Замужем, имеет троих детей. Менопауза с 50 лет. Вредные привычки отрицает. Сейчас живет одна в благоустроенной квартире. Status praesens Состояние удовлетворительное, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное. Телосложение правильное, рост средний, тип конституции – нормостенический, походка бодрая, осанка правильная. Мышцы нормотрофичны, развиты симметрично, при пальпации безболезненны. Пальпируются лимфоузлы в подмышечных впадинах и подчелюстные, не увеличены (размером 0,5–1 см), овальной формы, гладкие, подвижные, безболезненны. Исследование органов кровообращения . При осмотре области сердца деформаций грудной клетки нет. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной сердечной тупости: правая – V межреберье у правого края грудины, левая – совпадает с верхушечным толчком, V межреберье на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии. При аускультации ритм сердечных сокращений правильный. Сердечные и внесердечные шумы не прослушиваются. Пульс на лучевых артериях одинаковый, ритмичный, напряжённый, частота – 80 в минуту. Сосудистая стенка гладкая, эластичная. АД 150/90. Исследование органов дыхания . Грудная клетка правильной формы, нормостеническая, симметричная, обе половины активно участвуют в акте дыхания. Тип дыхания – смешанный, глубина средняя, частота – 18 в минуту, ритм правильный. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластична, голосовое дрожание на симметричных участках одинаковой силы. При сравнительной перкуссии одинаковый лёгочный звук с двух сторон. При аускультации лёгких на симметричных участках определяется везикулярное дыхание. Побочных дыхательных шумов нет. Исследование органов пищеварения . Полость рта: губы розовые, высыпаний, трещин нет, дёсна розовые. Язык не увеличен, умеренно влажный, покрыт сероватым налётом. Живот при осмотре обычного размера, овальной формы, симметричный. Рубцов и грыжевых выпячиваний нет. При пальпации живот безболезненный. Печень при пальпации мягкой консистенции, гладкая, эластичная, край слегка закруглён, ровный. Поджелудочная железа не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отрицательные. Исследование почек, мочевого пузыря . Почки не пальпируются. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Мочеточники не пальпируются. Мочевой пузырь не выступает над лоном, не пальпируется. Физиологические отправления без изменений. Status localis
Острота зрения и рефракция 29.10.2001 OD=0,03(Hm)не корригируется Visus= OS=0,3 (Hm) не корригируется 8.11.2001 OD=0,1(Hm) не корригируется Visus= OS=0,3(Hm) не корригируется Дополнительные методы исследования. Офтальмометрия (29.10.2001) OD 44,00 44,00 Эхобиометрия (29.10.2001)
Тонометрия (29.10.2001) OD - 16 мм рт. ст. OS - 18 мм рт. ст. План обследования
Лабораторные и инструментальные данные Общий анализ крови (23.10.2001) Гемоглобин 146 г/л Лейкоциты 4,8∙10 9 /л СОЭ 14 мм/ч Лейкоцитарная формула
Общий анализ мочи (23.10.2001) Цвет – соломенно-желтый Прозрачность – прозрачная Реакция – кислая Плотность – 1015 Белок - отрицательно Сахар отрицательно При микроскопическом исследовании: Эпителиальные клетки – отсутствуют Лейкоциты – единичные в поле зрения Эпителий 0-1 в поле зрения Фосфаты Слизь Биохимический анализ крови (24.10.2001) Общий белок - 89,6 гр/л Билирубин общий – 10,0 Тимоловая проба – 9 Сахар –3,8 ммоль/л Протромбиновый индекс – 110% ЭКГ (23.10.2001) Ритм синусовый, с частотой 75 в минуту. Электрическая ось QRS отклонена влево за счет гипертрофии левого желудочка. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса. Рубцовые изменения миокарда в области передней стенки левого желудочка. Диффузные изменения в миокарде желудочков. Флюорография органов грудной полости (20.10.2001) В легких патологических изменений нет. Флюорография придаточных пазух (23.10.2001) Придаточные пазухи носа без видимых патологических изменений.
Диагноз: Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза.
Обоснование диагноза В пользу диагноза “ Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза ” говорят такие факты как:
OD:
OS:
Дифференциальный диагноз Сенильную катаракту следует дифференцировать с открытоугольной глаукомой. Для данных заболеваний характерны следующие симптомы:
Дифференциальный диагноз можно проводить по следующим признакам.
План лечения больного I Консервативное лечение.
2. Антиоксиданты – Эмоксипин, витамины А,Е. II Хирургическое лечение.
После хирургического лечения для коррекции зрения при афакии можно применить следующие способы :
30.12.2001 Протокол операции “ Экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т 19 +22,0 Д” Дата – 30.10.2001 НЛА, местная анестезия. Обработка операционного поля. Анестезия: раствор новокаина 2% - 2,0 ретробульбарно. Раствор новокаина 2% - 10,0 акинезия. Уздечный шов на верхнюю прямую мышцу. Конъюнктива отсечена от лимба до 10-13. Гемостаз. Надрез по лимбу до 10-13. Парацентез на 12 час. Мезатон, зрачок расширился до 5 мм. Установлена ирригационная трубка. Разрез по насечке. Имплантирована искусственная оптическая линза Т 19 +22,0 Д, подшита. Целостность задней капсулы не сохранена. В камеру введен воздух. Узловой шов на разрез. Два узловых шва на конъюнктиву. Инъекция: 1. Dexametazoni 1. Gentamycini Дневник
Эпикриз Больная., 72 года, поступила 29.10.2001 в плановом порядке с жалобами на снижение остроты зрения на оба глаза, ощущение “пелены” перед глазами. OD :рефлекс с глазного дна правого глаза серый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре и подкорковых слоях хрусталика, реакция зрачка на свет сохранена.Visus OD=0,03(Hm) не корригируется. OS : рефлекс с глазного дна бледно розовый, при биомикроскопии отмечается помутнение в ядре хрусталика, Visus= OS=0.3 (Hm) не корригируется. Поставлен диагноз “ Незрелая сенильная катаракта правого глаза. Незрелая сенильная катаракта левого глаза”. 30.10.2001 была проведена экстракапсулярная экстракция катаракты правого глаза с имплантацией оптической линзы Т 19 +22,0 Д. Острота зрение правого глаза после операции - OD=0,1(Hm) не корригируется. Больная получает адекватную противовоспалительную терапию. Прогноз благоприятный. Рекомендации больной
Поделитесь этой записью или добавьте в закладки |
Полезные публикации | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Главная